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電子病歷系統(EMR)特點

電子病歷有不同于紙質病歷的獨特優勢,因此它并不是紙質病歷的電子版,電子病歷的優勢是建立在相應的功能構成基礎上的。一個完整的電子病歷系統應具備以下功能。

1 . 病歷內容全面充分。
電子病歷通過醫院信息管理系統和輔助檢查系統將各科室的信息匯集在一起,完成以病人為中心的信息集成。醫生可隨時提取病人信息,快速全面的了解病人病情。
電子病歷的最重要目的是瀏覽患者的所有信息。最簡單的辦法就是通過一個界面來閱讀所有來源的資料。電子病歷要將臨床的各種信息匯集到一個界面完成顯示。
2 . 提高病歷、病案管理水平
通過電子病歷系統,明確將職責落實到具體個人,提高醫院對病案質量的管理能力,通過系統的事前監測功能,能有效的提醒和督催醫務人員,按時按質按量完成病歷書寫工作。
3 . 病歷書寫更標準性和規范性
電子病歷以醫學術語的標準化為前提。疾病名稱、基本格式、醫療用語、傳送方式、圖像壓縮等均制定為統一的規則,使病歷書寫達到標準化、規范化。
4 . 減輕書寫強度,提高工作效率
電子病歷系統提供多種規范化模板及輔助工具,可以快速工整的錄入病歷,減輕醫生手寫勞動,使醫生集中關注病人診療和提高業務水平,從而可提高醫院的經濟效益和醫療水平。
5 .   提高醫療糾紛舉證能力
通過符合規范的病歷記錄,避免語義模糊、書寫潦草、漏項等問題,為舉證倒置提供有力的法律依據。不僅維護了醫務人員的合法權益,而且對醫院名譽、社會效益都能帶來益處。
6 .   輔助臨床診斷治療
電子病歷可以輔助住院醫生制定治療計劃,確保醫生對病人的治療方案的正常實施;能夠給醫生提供用藥咨詢、藥品配伍禁忌等等功能,有助于提高醫生的臨床水平。
7 .   檢索信息高效方便
電子病歷特有的數據格式和集中的存儲,有利于快捷輸入,迅速檢索查詢、調用處理各種診療信息,同時也是統計分析、醫院管理的全面可靠的資料,大大提高了病歷利用效率。
8 .  病歷存儲更簡易
電子病歷有效的存儲體系和備份方案,能實現大量存儲和實時存取的統一,占用空間小,保存容量大,能永久保存。
9 .   實現信息傳遞和資源共享
隨著網絡技術迅猛發展,衛生領域的電子商務、電子服務應運而生,電子病歷能在廣域網環境下實現信息傳遞和資源共享。
10 .   為突發性、傳染性疾病提供治療資料
電子病歷可以直接、快速、準確的為突發性、傳染性疾病提供治療資料。電子病歷一直是醫院信息系統重要的組成部分和追求目標,而全結構化又是電子病歷發展方向。我們是全結構化的電子病歷系統,由于目前電子病歷公司良莠不齊,導致用戶對于電子病歷的選型還沒有清晰正確的認識,其中一個非常關鍵的技術問題就是電子病歷的全結構化,下面闡述電子病歷的全結構化相關的知識有助于用戶鑒別什么是結構化和非結構化的電子病歷系統。
全結構化電子病歷是遵循SNOMED將所有病歷文本內容格式化成若干元素的組合。將醫生從繁重的錄入工作中解放出來,最大程度降低醫生的鍵盤輸入,只需要應用鼠標即可完成病歷的書寫,減少醫生在寫病歷上的時間,同時通過專業化的模板設計,提高病歷書寫質量。為科研資料提供精確查詢。利用特有的自然語言結構化技術,把病歷信息轉化為知識,逐漸形成醫院自己的知識庫。只有通過結構化的電子病歷,才能將病史、查體、化驗檢查結果、治療方法和預后聯系在一起,并分析出最科學的臨床路徑。提高醫院的整體診療水平。
目前國內醫院應用較多的是非結構化的和半結構化的電子病歷,而在應用中出現了很多問題,為臨床醫生工作帶來了諸多不便,非結構化和半結構化電子病歷與全結構化電子病歷的區別在于:
結構化的電子病歷是指從醫學信息學的角度將以自然語言方式錄入的醫療文書按照醫學術語的要求進行結構化分析,并將這些語義結構最終以關系型(面向對象)結構的方式保存到數據庫中。
由于醫學信息學上關心的醫學術語都是以關系型(面向對象)結構的方式保存在數據庫中,在醫學數據的處理過程中,可以采用關系型(面向對象)的計算方法對醫學數據進行整合計算,從而為電子病歷的衍生功能,如臨床路徑(Clinical Pathway)打下一個非常好的數據基礎。
由于結構化的電子病歷是以關系型(面向對象)結構保存到數據庫中,其元數據包含各種數據類型,如表示時間的datetime類型,表示長度、體積的float類型,甚至還可以是自定義的數據類型。這樣在后期的數據挖掘分析模型中,不僅會有醫學術語(Measures),如發病周期,腫瘤大小等,還包括度量這些醫學術語的指標值,如時間,大小尺寸等,這樣就可以根據實際需要構建數據挖掘的立方體(CUBE),從而為臨床數據分析和挖掘使用。

1 仿照WORD所見即所得編輯界面,易學易用

微軟公司的Office下面的文字處理軟件Word是辦公系統文字處理軟件的翹楚,具有易用的界面和強大的功能,在國內具有廣泛的群眾基礎。我們的電子病歷系統盡量以word風格進行電子病歷的書寫,保證用戶已有知識的延續性,降低了電子病歷系統的學習門檻。
電子病歷編輯器是電子病歷系統的核心技術,以自然語言錄入的全結構化存儲代表了當今電子病歷最先進的技術,其他公司很多電子病歷并不支持自然方式錄入,編輯和排版非常復雜,而我們的電子病歷系統界面友好,操作方便,所見即所得,不僅實現了Word幾乎所有常用的編輯功能,同時實現了病歷中醫學術語的結構化存儲:
l 支持文字的各項設置,如:大小設置,顏色設置,字體設置,粗體、斜體、上下標、下劃線、刪除線、上劃線等的設置;
l 支持的段落的居中、居左、居右及兩端對齊設置;
l 支持文檔的列表、編號、縮進、自動換行、行間距和段落背景顏色設置;
l 支持表格操作,如:拆分、合并單元格,刪除行,刪除列,添加行,添加列等;
l 支持插入圖片;
l 支持格式刷;
l 支持頁眉頁腳設置;

2 支持病歷文檔的全結構化存儲

對于病歷的結構化方面的介紹前面已經有非常詳細的論述。在我們的系統中,通過引入元素的概念實現了對病歷中的醫學術語進行結構化的處理,元素分為簡單元素組合元素。
通過在病歷文檔中對這些元素進行設定,絕大多數內容通過簡單的鼠標點擊即可實現,不僅能夠節省大量錄入時間,還能夠起到規范醫學用詞用語的作用,提高了病歷質量水平。



上圖可以看到元素可以設置各種錄入方式,并且可以設定數據類型和取值的范圍。上圖的“性別”就是一個單選錄入方式,在備選值中錄入“男”、“女”,那么將來在輸入病歷的時候對于簡單元素——性別的錄入就是鼠標選擇“男”、“女”即可,如下圖所示:



3 豐富的病歷模板

什么是電子病歷模板呢?
我們把病歷中對醫學術語的描述性文字拆分為最小的有業務含義的元素,再把他們進行歸類,然后按照不同科室不同病種病歷的書寫格式和用詞,分別把元素組織在一起,就形成了電子病歷模板,電子病歷模板是各種電子病歷書寫格式的參照,是電子病歷的基礎。

l 綜合多家大中型醫院的全科模板庫,涵蓋了各種病程記錄、出入院記錄、手術記錄、會診記錄、同意書等,內容翔實,結構規范。
l 按用途分為個人模板、公用模板(需經過病案委員會審核),既保證了模板的權威性,又保證了使用的靈活性。
l 支持把當前文檔保存為模板
l 支持按性別選擇模板
l 支持將當前文檔存入“典型電子病歷庫”,以備教學和學習參考使用。


 我們的電子病歷系統預置了大量的模板,遵循最新的病歷書寫規范,為電子病歷的模板再編輯和個性化提供了良好的參考。


4 豐富醫學輸入法詞庫準備

我們的電子病歷系統采用搜狗拼音輸入法為基礎,導入了大量醫學詞匯(包括中醫、藥品、醫學專業的幾十萬詞條),借助搜狗拼音的強大輸入法功能可以,進行模糊音識別,在復雜的醫學詞匯面前可以進行游刃有余的輸入。

5 在線質控功能

“可控管理型全院電子病歷系統”是以持續質量改進(continuous qualityimprovement,CQI)為核心指導思想,因此在應用中將不斷進行過程改進、持續改進和預防性改進。我們的電子病歷系統符合在進行過程預防性改進的思想,我們提倡的在線質控功能將會在醫生書寫過程中及時糾正書寫錯誤,保證病歷書寫質量。



注意上圖提示的紅點,將提示醫生錄入是將模板生成元素默認值進行確認(點擊元素后紅點會消失,表明已經關注過),這樣就能預防醫生過度依賴模板而不檢查書寫的習慣。如果對這些提醒不予理睬直接保存。

6 失效控制,必要文檔提示

l 支持事件時效和頻率時效
l 根據《病歷書寫基本規范》 的時效要求,自動進行時效檢查
l 自動根據時效為患者生成必要文檔


7 數據元素綁定、同步刷新技術

病歷信息中有大量的數據元素是重復的。我們的電子病歷系統實現了“一次書寫,多文檔同步刷新”,大大提高書寫效率。同時,自動生成的文本對提高書寫準確性也是十分有利的。

從上圖可以看到選擇主訴的屬性為其他文檔獲取,那么該主訴內容在就其他文檔(第一次錄入的文檔)生成的信息中復制過來,并且可以通過其他文檔一致性選項,來保證在保存時內容是否一致。

8 支持各種醫學專用表達式,如:胎心、月經史

如下圖的表達式:

9 強大表格操作

表格在病歷中的應有非常廣泛,甚至在一些專科病歷中,完全采用表格作為病歷格式排版(即:通常所說的表格病歷)。這就要求電子病歷的表格操作要簡單,靈活,功能強大,既要能夠滿足病歷書寫過程中對表格操作的特殊要求,又要能夠對表格內的內容進行結構化存儲。
在我們的我們的電子病歷系統中,嵌入了強大的表格操作功能:
l 支持增加行,增加列,刪除行,刪除列操作;
l 支持單元格的合并、拆分操作;
l 支持設置表格及單元格邊框的類型,寬度,顏色,顯示與否等;
l 支持表頭在每頁上面重復;
l 支持在表格中插入圖片;
l 支持在表格中插入元素來實現對表格中病歷內容進行結構化處理,如下圖:


10 豐富的醫學圖片庫及強大的醫學矢量圖編輯器

國內現有電子病歷系統中所插入的醫學圖片多數是非矢量化的圖片,通常的做法是先才用圖形編輯工具將要插入的圖片繪制好,然后在以普通圖片的格式(如:JPG,BMP等)插入到病歷編輯器中,這類圖片無法修改和重復利用,發現有誤只能重新繪制,費時、費力,可操作性差。
在我們的系統中,嵌入了一套我們自行研發的矢量化醫學圖片編輯工具,使用該工具可以輕而易舉的完成各種醫學圖片的繪制。并且,由于保存在病歷中的圖片格式是矢量化的,使得對圖片的再次編輯和修改變得非常容易。同時,在我們的系統中集成了一個醫學矢量圖片庫,其中存儲了各個科室常用的醫學圖片,通過調用該圖庫中的圖片,實現了對醫學圖片的重復利用,大大提高了醫學圖片繪制的工作效率。

11 病歷文檔三級審核功能

l 同科室同組的上級醫生可以修改下級醫生的病歷文檔,每次修改系統都會保留其修改痕跡。
l 病歷文檔在提交前可以進行審核,審核通過后再進行打印輸出;

在上圖中,下級醫生可以向上級醫生申請審閱,并且上級醫師審閱的痕跡將會保留在病歷中。

12 支持對病歷文檔質量自動檢查

在醫生書寫病歷的過程中,難免會出現這樣那樣的問題(例如:漏填、漏寫、病歷拷貝時張冠李戴,重要內容前后描述不一致等),從而影響病歷的整體質量和水平,所以在電子病歷系統一定能通過技術手段去控制這些行為的發生,從而在根本上堵塞這些漏洞,提高病歷質量。
必填項檢查:通過設置元素的必填項屬性,可以將病歷中必須要填寫的內容進行控制,醫生如果漏填、漏寫,系統會自動報警,提示醫生將其補充完整;
值范圍檢查:通過設置元素的值范圍屬性,可以設置病歷中元素的有效性范圍,如:體溫元素,最高不能超過42度,如果醫生在“體溫”元素錄入的值超過42度,系統會自動報警,提示醫生加以改正;
關鍵字設置:就是可以將病歷中的某些文字設置成關鍵字,一旦被設置成關鍵字,這部分文字是不允許被修改或刪除的,如:入院記錄中的“主訴”、“現病史”、“既往史”等文字。通過設置關鍵字可以保證病歷文檔的規范性和完整性。
合理性檢查:通過合理性檢查,可以將病歷文檔中不能出現的文字或描述甄別出來。如:男性患者病歷里出現“月經史、卵巢、子宮”的文字,女性患者病歷中出現“睪丸、前列腺”等文字,有了這個技術,可以杜絕由于病歷相互拷貝而造成的病歷內容張冠李戴的現象,從而保證的病歷內容的準確性,合理性和嚴肅性。
一致性檢查:通過一致性檢查,可以將病歷文檔中前后描述不一致的內容甄別出來,如:嬰兒性別、過敏史,醫生和護士的描述有可能不一致,通過這個技術,可以快速的檢查出這些問題,從而有效的降低了醫療事故的發生幾率。
實效性檢查:病歷書寫是有嚴格實效性控制的,如:入院記錄要求入院24小時內完成,首次病程記錄要求8小時內完成,通過時效性檢查,可以自動記錄各病歷文檔的應當完成時間、完成時間,對于還未完成的文檔,系統會自動提示剩余時間,這樣,可以有效的督促醫生按時完成病歷書寫。

13 藥品資料和診療資料的快速檢索功能


14 支持病程記錄和護理記錄的各種打印模式


l 支持病歷連打、續打、重打

l 支持對選定區域部分的打印
l 支持雙面打印(可設置病歷夾在左側還是頂端)

15 支持電子病歷的結構化查詢與檢索

用結構化的電子病歷系統就是為了以后對病歷內容進行結構化檢索打下良好的基礎。優秀的檢索技術對于檢索效率和檢索結果準確性都非常重要。另外,電子病歷一定要滿足病歷中結構化內容和非結構化內容(純文本內容)相結合的復合檢索。例如:前段時間的三鹿奶粉事件,有了這個技術,我們就可以設置結構化的檢索條件:癥狀=“尿痛”,伴隨癥狀=“伴嘔吐”,或者癥狀=“血尿”、“少尿”或“無尿”;然后再設置非結構化條件:病歷文本包含“三鹿奶粉”詞句。這樣就可以快速準確的檢索出符合這些條件的病歷。

如下圖:通過結構化查詢可以查詢出所有,建立日期在2010年2月16日,并且文檔類型是24小時入出院病歷,數據元素的血型為B型,發熱趨勢為“驟升型”,所有相關的記錄。


  吉林省AG电子官网信息技術有限公司創建的AG电子官网軟件成立于2009年,是專業致力于衛生信息化研發的軟件公司。目前,公司在經過多年的技術積累上,已擁有多項自主知識產權的軟件產品。至今,AG电子官网已成為致力衛生軟件商品化、產業化的高科技創新型公司,是醫療衛生行業信息化建設的積極倡導者之一,是本著“專業 創新 和諧”精神自主創新的學習型企業。
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